Anatomía del corazón
Animación de un ultrasonido del corazón.
El corazón es un órgano mutuo hueco cuya función es de bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en el mediastino anterior en donde está rodeado por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio. Esta envuelto laxamente por el saco pericárdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al corazón. El pericardio esta formado por un capa Parietal y una capa Serosa. Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior secreta líquido pericárdico que lubrica la superficie del corazón, para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. Las capas fibrosas externas lo protegen y separan.
El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco principalmente:
- Músculo auricular.
- Músculo ventricular.
- Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.
Estos se pueden agrupar en dos grupos, músculos de la contracción y músculos de la excitación. A los músculos de la contracción se les encuentran: músculo auricular y músculo ventricular; a los músculos de la excitación se encuentra: fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.
Localización anatómica
El corazón se localiza en el mediastino anterior inferior medio, entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo. El corazón está situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en el “suelo” en sentido anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido posterior y 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.
Estructura del corazón
De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:
- El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinje. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón.
- El miocardio, el músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Encontramos también en esta capa tejido conectivo, capilares sanguíneos, capilares linfáticos y fibras nerviosas.
- El epicardio, es una capa fina serosa mesotelial que envuelve al corazón llevando consigo capilares y fibras nerviosas. Esta capa se considera parte del pericardio seroso.
Morfología cardíaca
Cavidades cardíacas
Vista frontal de un corazón humano. Las flechas blancas indican el flujo normal de la sangre.
Partes
1.-Aurícula derecha
2.-Aurícula izquierda
3.-Vena cava superior
4.-Arteria Aorta
5.-Arteria pulmonar
6.-Vena pulmonar
7.-Válvula mitral o bicúspide
8.-Válvula sigmoidea aórtica
9.-Ventrículo izquierdo
10.-Ventrículo derecho
11.-Vena cava inferior
12.-Válvula tricúspide
13.-Válvula sigmoidea pulmonar
Miocardio (parte rosa)
→Epicardio (capa exterior del miocardio)
→Endocardio (capa interior al miocardio)
El corazón se divide en cuatro cavidades, dos superiores o aurículas (o atrios) y dos inferiores o ventrículos. Las aurículas reciben la sangre del sistema venoso, pasan a los ventrículos y desde ahí salen a la circulación arterial.
La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman lo que clásicamente se denomina el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en la aurícula derecha a través de las venas cavas superior e inferior. Esta sangre, baja en oxígeno, llega al ventrículo derecho, desde donde es enviada a la circulación pulmonar por la arteria pulmonar. Dado que la resistencia de la circulación pulmonar es menor que la sistémica, la fuerza que el ventrículo debe realizar es menor, razón por la cual su tamaño muscular es considerablemente menor al del ventrículo izquierdo.
La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo.
El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes no separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique interventricular. Este último es especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que permite llevar el impulso a las partes más bajas del corazón.
Válvulas cardíacas
Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los orificios atrioventriculares (o aurículo-ventriculares) y entre los ventrículos y las arterias de salida. Son las siguientes cuatro:
- La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.
- La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.
- La válvula mitral o bicúspide, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.
- La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.
Fisiología del músculo cardiaco
Ciclo cardiaco
Cada latido del corazón lleva consigo una secuencia de eventos que en conjunto forman el ciclo cardíaco, constando principalmente de tres etapas: sístole auricular, sístole ventrícular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el corazón alterne entre una contracción y una relajación aproximadamente 72 veces por minuto, es decir el ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos.
Diástole
Para que exista paso de sangre de una cavidad a otra del corazón, la presión de la cavidad impulsora ha de ser siempre mayor que la de la cavidad receptora.
- Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los ventrículos, si bien este paso de sangre es esencialmente pasivo, por lo que la contracción auricular participa poco en condiciones de reposo, sí que cobra importancia durante el ejercicio físico. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las válvulas atrioventriculares entre las aurículas y los ventrículos se cierran. Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurículas. El cierre de estas válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón. Dura aproximadamente 0,1 s. En este momento el volumen ventricular es máximo, denominándose volumen de fin de diástole o telediastólico.
- La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos expulsando la sangre hacia el aparato circulatorio.En esta fase se contrae primeramente la pared del ventrículo sin que halla paso de sangre porque hay que vencer la elevada presión de la aorta o de la arteria pulmonar; cuando esto se produzca tendrá lugar la eyección, la cual ocurre en dos fases, una rápida y otra lenta. Una vez que la sangre es expulsada, las dos válvulas sigmoideas, la válvula pulmonar en la derecha y la válvula aórtica en la izquierda, se cierran. Dura aprox. 0,3 s.Hay que decir que los ventrículos nunca se vacían del todo, quedando siempre sangre que forma el volumen de fin de sístolo o telesistólico.
- Por último la diástole es la relajación de todas las partes del corazón para permitir la llegada de nueva sangre. Dura aprox. 0,4 s.
En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:
- Primer ruido cardiaco: cierre de válvulas tricuspide y mitral.
- Segundo ruido cardiaco:cierre de válvulas sigmoideas(válvulas pulmonares y aortas).
Ambos ruidos se producen debido al cierre súbito de las válvulas, sin embargo no es el cierre lo que produce el ruido, sino la reverberación de la sangre adyacente y la vibración de las paredes del corazón y vasos cercanos. La propagación de esta vibración da como resultado la capacidad para auscultar dichos ruidos.
Este movimiento se produce unas
La expulsión rítmica de la sangre provoca el pulso que se puede palpar en las arterias radiales, carótidas, femorales, etc.
Si se observa el tiempo de contracción y de relajación se verá que las atrios están en reposo aprox. 0,7 s y los ventrículos unos 0,5 s. Eso quiere decir que el corazón pasa más tiempo en reposo que en trabajo.
En la fisiología del corazón, cabe destacar, que sus células se despolarizan por sí mismas dando lugar a un potencial de acción, que resulta en una contracción del músculo cardíaco. Por otra parte, las células del musculo cardíaco se "comunican" de manera que el potencial de acción se propaga por todas ellas, de tal manera que ocurre la contracción del corazón. El músculo del corazón jamás se tetaniza (los cardiomiocitos tienen alta refractariedad, es por eso que no hay tétanos)
El nodo sinusal tiene actividad marcapasos, esto significa que genera ondas lentas en el resto del tejido sinusal.
1.1. Sistema de conducción.
Está formado por células cardíacas especializadas en la génesis y
conducción del impulso eléctrico cardíaco.
• Nódulo sinoauricular (Keith-Flack): situado en el surco terminal
en el techo de la aurícula derecha, junto a la desembocadura de
la vena cava superior.
• Nódulo aurículoventricular (Aschoff-Tawara): está en la porción
inferior del surco interauricular próximo al septo membranoso
interventricular, en el vértice superior del triángulo de Koch
(espacio entre el seno coronario, la valva septal tricuspídea y el
tendón de Todaro).
• Haz de His: atraviesa el trígono fibroso derecho y la pars
membranosa del septo, para dividirse después en dos ramas
(izquierda y derecha). La rama derecha discurre por la trabécula
septomarginal.
• La red ventricular final es subendocárdica, denominándose
fibras de Purkinje.
Figura 1. Sistema de conducción cardíaca.
Las células del sistema de conducción tienen la capacidad
de despolarizarse espontáneamente, es decir, automatismo (y
generar un frente de despolarización). La frecuencia de despolarización
del nodo sinusal es la mayor (60-100 por minuto en
reposo), la del nodo AV-His es menor (40-60) y la del sistema de
Purkinje aún más baja (20-30). Por eso normalmente el marcapasos
del corazón es el nodo sinusal ,pero en
bradicardias o bloqueos AV aparecen ritmos de escape de las
otras estructuras más “bajas”.
El impulso eléctrico que nace en el nodo sinusal se conduce
a las aurículas por unas vías preferenciales, entre las que destaca
el Haz de Bachmann que lo comunica con la aurícula izquierda, y
para pasar a los ventrículos atravesando el anillo fibroso aurículoventricular
(que es un “aislante” eléctrico) sólo puede hacerlo por la
“puerta” del nodo AV-His (donde sufre un retraso en la conducción
para permitir un apropiado llenado ventricular), siguiendo luego
por sus ramas hacia los ventrículos.
1.2. Excitabilidad cardíaca.
Los canales iónicos son proteínas transmembranosas que presentan
un poro a través del cual permiten el paso a un ión determinado.
En situación de reposo están cerrados. Su activación (apertura)
viene determinada por un cambio en su conformación proteica
en respuesta a estímulos específicos (cambios en el voltaje transmembrana:
voltaje-dependientes, ciertos ligandos como adenosina,
acetilcolina...) Tras permanecer abiertos un tiempo determinado
sufren un nuevo cambio de conformación que los inactiva (cierra el
poro), pero aún tardarán un tiempo en recuperar su conformación
original de reposo, tal que hasta que lo hagan el canal no puede volver
a activarse (abrirse) y por tanto a despolarizar la célula (período
refractario absoluto). Los fármacos antiarrítmicos interaccionan
con estos canales.
El interior de las células cardíacas en reposo es electronegativo
y el exterior positivo, de tal forma que se establece un potencial
de membrana en reposo de unos
células están polarizadas. Este potencial de membrana se mantiene
gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente que saca de la
célula tres iones Na+ e introduce dos iones K+, de forma que el Na+
está muy concentrado fuera de las células y poco en su interior (al
contrario que el K+).
Para que el corazón se contraiga, es necesario que sus células
musculares reciban un estímulo eléctrico. Este se genera en células
especializadas (células marcapaso) del sistema de conducción que
originan el impulso eléctrico por sufrir despolarizaciones espontáneas
(automatismo).
Cuando el potencial de membrana asciende hasta un “potencial
umbral” (de unos -60 mV, tal que si el potencial de membrana no llega
al umbral no se produce el potencial de acción: ley del “todo o nada”),
se abren los canales rápidos de Na+ y permiten la entrada rápida de
grandes cantidades de Na+ por difusión facilitada
de forma que el potencial de membrana se acerca a cero (pierde la
polaridad negativa) e incluso se hace un poco positivo; esta es la
despolarización rápida o fase 0 del potencial de
Durante las fases 1 y 2 ó meseta, tiene lugar sobre todo una salida
breve inicial de potasio y posterior entrada lenta de calcio tal que se
mantiene el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo. La fase 3 ó repolarización está producida
sobre todo por la salida de K+ y se caracteriza por el restablecimiento
del potencial de membrana en reposo, de unos -90 mV. En la fase 4
la célula recupera el equilibrio iónico a ambos lados de la membrana
gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente y queda preparada para
una nueva despolarización.
Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas.
Las células marcapaso de los nodos sinusal y AV poseen unos
mecanismos iónicos algo diferentes al resto. En estado de reposo su
potencial de membrana es menos negativo (-55mV), por lo que los
canales de sodio están inactivados. Por eso el potencial de acción
sólo puede producirse por los canales de calcio y por canales lentos
de sodio, por lo que la despolarización y la repolarización son más
lentas que en el resto de células. Además en las células del sistema
de conducción a excepción del nodo AV compacto durante la fase 4
se produce una entrada lenta de Na+ que produce una positivización
progresiva del potencial de membrana (fase 4 ó despolarización
lenta), y al alcanzar el potencial umbral (unos -40 mV en los nodos
y unos -60 mV en la red de Purkinje) se genera un nuevo potencial
de acción, lo que justifica el automatismo. La pendiente de esta fase
4 determinará el tiempo que tarda en llegar al potencial umbral, de
forma que es más “empinada” cuanto más “arriba” nos encontremos
en el sistema de conducción, y por eso es el nodo sinusal el marcapasos normal del corazón. La fase 4 está muy influenciada por el
sistema nervioso autónomo fundamentalmente en ambos nodos,
de forma que el simpático aumenta y el parasimpático disminuye la
pendiente de la fase 4 y por tanto la frecuencia de despolarización
automática, así como la velocidad de conducción del impulso a
través del nodo AV-His.
La señal eléctrica de despolarización se transmite de una célula
a las adyacentes por la presencia de uniones GAP, de forma que la
velocidad de conducción del impulso es mucho más rápida en sentido
longitudinal que transversal. Las células del sistema His-Purkinje
están especializadas en transmitir el impulso a gran velocidad. El
nodo AV es una estructura histológica compleja con tres partes,
transicional (entre la aurícula y el nodo compacto), compacta (cuya
principal función es retrasar o frenar la conducción del impulso)
y el nodo-His (con capacidad automática muy dependiente de
canales de calcio).
Anatomía, fisiología y patología cardiaca y grandes vasos
Introducción
El corazón es un órgano muscular hueco en forma de pirámide triangular que está situado en la parte media del tórax, dentro del mediastino. Es el órgano principal del sistema cardiovascular, que también lo integran los distintos vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares.
Su función es la de bombear la sangre a los distintos lugares del organismo. Por una parte impulsa la sangre hacia los pulmones para oxigenarse, para posteriormente tras un nuevo paso por sus cavidades bombear la sangre oxigenada al resto del organismo.
Dentro de este tema describiremos la anatomía del corazón, así como la fisiología básica de su funcionamiento. Veremos su relación con los grandes vasos sanguíneos que salen y llegan a él. Presentaremos un esquema de las distintas cardiopatías congénitas.
Objetivos
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Conoceremos la anatomía cardiaca y las relaciones con los grandes vasos.
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Comprenderemos la circulación fetal y los cambios que se producen al nacimiento.
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Iniciación en la fisiología cardiovascular. Conceptos de: precarga, postcarga, contractilidad. Veremos las curvas de presión vascular características.
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Conoceremos una clasificación de las cardiopatías congénitas.
Antecedentes
El conocimiento de la anatomía y la fisiología del sistema cardiovascular ha recibido un importante empuje a lo largo de las últimas décadas debido al gran avance tecnológico. Así con técnicas como la ecografía cardiaca, el doppler cardiaco y, la angiografía se ha podido visualizar de forma más perfecta las distintas estructuras cardiacas y la relación con los vasos sanguíneos que confluyen en el corazón.
Comenzamos por anatomía cardiaca describiendo las partes del corazón. Es un órgano hueco compuesto por cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos (FIGURA 1). Presenta cuatro válvulas encargadas de regular el paso sanguíneo de unas cavidades a otras: tricúspide y mitral (circulación entre aurículas y ventrículos) y, pulmonar y aórtica (circulación de la sangre hacia fuera del corazón) (FIGURA 2). Es un órgano muscular de consistencia firme y de coloración rojiza. Su peso aumenta gradualmente con la edad alcanzando el promedio de 260-270 gramos en la edad adulta.
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| FIGURA 1: Anatomía cardiaca y relación con los grandes vasos. |
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| FIGURA 2: Válvulas cardiacas. |
La sangre llega al corazón a través de las venas cavas y entra directamente en la aurícula derecha. La vena cava superior recoge la sangre de la cabeza y extremidades superiores, y la vena cava inferior del abdomen y extremidades inferiores. También llega a la aurícula derecha la sangre que llega de la circulación coronaria a través del seno coronario.
De la aurícula derecha la sangre pasa a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho del que es impulsada a través de la válvula pulmonar a las arterias pulmonares. La sangre llega a los pulmones para después dirigirse al corazón nuevamente. Entra por las venas pulmonares que convergen en la aurícula izquierda. Esto constituye la circulación menor.
De la aurícula izquierda se dirige la sangre hacia el ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral. Una vez en el ventrículo izquierdo la sangre es propulsada a través de la válvula aórtica a la arteria aorta dirigiéndose a todo el organismo. Posteriormente la sangre vuelve al corazón a la aurícula derecha a través de las venas cavas cerrando el círculo y constituyendo la circulación mayor (FIGURA 3).
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| FIGURA 3: Circulación sanguínea. |
Dentro de la fisiología cardiaca y del sistema cardiovascular en la edad pediátrica es muy importante conocer las bases de la circulación fetal y los cambios que se producen en el nacimiento para comprender mucha de la patología que puede surgir en el periodo neonatal.
En el feto los ventrículos constituyen un circuito en paralelo a diferencia del circuito en serie del recién nacido (FIGURA 4). La sangre oxigenada llega al corazón desde la placenta a través de la vena umbilical que desemboca en la vena cava inferior a través del conducto venoso. Desde la cava inferior la sangre alcanza la aurícula derecha dirigiéndose casi en su totalidad hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. De la aurícula izquierda pasa al ventrículo izquierdo y a la arteria aorta que lleva la sangre a todos los órganos del feto. Es recogida y devuelta a la placenta a través de las arterias iliacas desde donde salen las dos arterias umbilicales.
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| FIGURA 4: Circulación fetal. |
La sangre que procede de la cava superior pasa a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho para desde aquí ser expulsada del corazón a través de las arterias pulmonares. Esta sangre no llega a los pulmones pues están en situación de vasoconstricción; pasa a través del conducto arterioso a la arteria aorta descendente.
Al nacimiento lo primero que ocurre es la disminución de las presiones pulmonares debidas a la expansión mecánica de los pulmones y a la elevación arterial de la presión parcial de oxígeno como consecuencia de la respiración del recién nacido. Al clampar el cordón umbilical se elimina la circulación placentaria de baja presión con lo que aumentan las resistencias vasculares sistémicas. La sangre de la aurícula derecha fluye hacia el ventrículo derecho y los pulmones pues se encuentra con menor resistencia a este nivel. Con todo este proceso durante los primeros días de vida se cierran los vasos y orificios propios de la circulación fetal: conducto venoso, foramen oval y conducto arterioso.
Dentro de la fisiología cardiaca abordaremos los conceptos básicos que rigen el funcionamiento del sistema cardiovascular.
La principal función del aparato cardiovascular es el aporte de oxígeno y nutrientes a todas las células del organismo de una forma adecuada para garantizar la actividad metabólica de las mismas.
El gasto cardiaco está compuesto por dos factores: el volumen de eyección (volumen que el corazón expulsa en cada latido) y la frecuencia cardiaca (número de contracciones por minuto del corazón). La multiplicación de ambos factores nos expresa el volumen minuto cardiaco o gasto cardiaco.
Clásicamente se identifican tres componentes básicos en el funcionamiento ventricular: la precarga, la contractilidad y la postcarga. Estos tres componentes son los que influyen de manera directa en el volumen de eyección o volumen latido.
La precarga cardiaca está directamente relacionada con el volumen de llenado ventricular. Sigue la ley de Starling (1918): la contractilidad cardiaca es proporcional de forma exponencial al llenado ventricular hasta un nivel en el que mayores incrementos de volumen no se acompañaran de aumentos del gasto cardiaco.
Los factores que influyen sobre la precarga son: la volemia y su distribución por el organismo, las presiones intratorácica e intrapericárdica, la contribución auricular al llenado ventricular y, la función del propio ventrículo.
La contractilidad cardiaca es representada por la fuerza de contracción ventricular y el factor más importante que influye en la misma es la longitud de la fibra muscular y su relación con la fuerza de contracción siguiendo la ley de Starling.
La postcarga viene definida por las presiones que tiene que vencer el corazón para expulsar la sangre fuera de él. Los dos factores más importantes que definen a la misma son: la tensión de la pared ventricular que tiene como fundamento la Ley de Laplace (la tensión está influenciada por la presión ventricular y el radio), y la presión a la salida del ventrículo (tensión arterial y obstrucciones del tracto de salida).
Es importante reconocer la morfología de las presiones arterial y venosa y por tanto vamos a dar unas nociones básicas de ambas.
En la onda de pulso arterial (FIGURA 5) se observa un pico inicial redondeado que desciende suavemente hasta una depresión aguda (incisura dícrota) que sucede como consecuencia del cierre brusco de la válvula aórtica. Posteriormente desciende hasta ha diástole.
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| FIGURA 5: Onda de pulso arterial. | FIGURA 6: Alteraciones de la onda de pulso arterial. |
Las alteraciones más frecuentes que afectan a la onda de pulso arterial son (FIGURA 6):
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Pulso anácroto: en la estenosis aórtica.
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Pulso celer: en estadíos circulatorios hiperquinéticos, ductus arterioso e insuficiencia cardiaca.
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Pulso digitiforme: en la miocardiopatía obstructiva, estadios circulatorios hiperquinéticos y situaciones de shock.
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Pulso alternante: en insuficiencias cardiacas avanzadas.
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Pulso paradójico: corresponde a la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración. Se ve en tamponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva, enfisema importante, embolías pulmonares masivas.
La onda de pulso venoso (FIGURA 7) se desglosa en tres ondas y dos senos. Las ondas corresponden a la contracción auricular (a), contracción ventricular (c) y el llenado de la aurícula (v).
Las alteraciones más frecuentes que afectan a la onda de pulso venoso son (FIGURA 8):
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| FIGURA 7: Curva de presión venosa. | FIGURA 8: Alteraciones de la onda de pulso venosa. |
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Onda “a” gigante: en estenosis tricúspide o pulmonar, hipertensión pulmonar o fallo de ventrículo derecho.
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Onda “v” gigante: en insuficiencia tricuspídea.
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Seno “y” profundo: en miocardiopatías y pericarditis constrictivas.
Una clasificación de las cardiopatías congénitas sencilla y útil es la que se basa en criterios clínico-fisiológicos.
La especialidad de cardiologia pediátrica se puede hacer tras finalizar el MIR de cardiología o de pediatría, lo cual es un caso único dentro de las especialidades médicas exactas.
• Electrocardiografía
• Convencional
• Monitoreo continuo de 24 horas (Test de Holter).
• Pruebas de esfuerzo (ergometría)
• Convencionales
• Prueba de la mesa inclinada
• Sensibilizadas con fármacos
• Con medicina nuclear
• Monitorización ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
• Ecocardiografía
• Tilt Test
• Cardiología invasiva
• Cateterismo cardíaco
• Angioplastia transluminal percutánea
• Electrofisiología cardíaca
• Implantación de marcapasos
• Ablación trans-catéter de focos de arritmia
Cardiología clínica
La cardiología clínica sigue siendo el pilar básico de la especialidad. El gran desarrollo de las técnicas diagnósticas hace más necesario recalcar su importancia, porque la decisión final del cardiólogo debe ser consecuencia de la integración de toda la información recibida a través tanto de la clínica como de las técnicas diagnósticas.
La gran incidencia de los problemas cardiovasculares implica la participación del cardiólogo en múltiples aspectos de la asistencia clínica.
La asistencia al enfermo cardíaco o coronario agudo constituye uno de los pilares fundamentales de la especialidad, ya que de ella depende buena parte de su eficiencia terapéutica. Requiere gran experiencia y capacidad técnica y una buena integración de todos los recursos de la cardiología actual. De ahí la importancia de la participación del cardiólogo en la organización y funcionamiento de los servicios de urgencias, tanto prehospitalarios (ambulancias o unidades móviles) como hospitalarios.
En los servicios de urgencia de los hospitales, el cardiólogo debe actuar de consultor. Se hará cargo de la asistencia en las unidades coronarias, que deben estar integradas en el servicio de cardiología. En hospitales no considerados de máximo nivel (comarcales), la asistencia puede tener lugar en áreas de cuidados intensivos generales. En cualquier caso, el equipo de cardiología que con posterioridad va a hacerse cargo del paciente debe asumir la responsabilidad última de la asistencia con el fin de evitar su fragmentación.
En la sala de hospitalización, el cardiólogo continúa la asistencia del enfermo coronario agudo o atiende a cardiópatas con problemas agudos que no requieren vigilancia intensiva o en situación crónica que van a someterse a procesos diagnósticos complejos (especialmente los invasivos) o a procesos terapéuticos.
La mayoría de las enfermedades cardíacas son crónicas y constituyen un contingente importante de la demanda asistencial ambulatoria. El cardiólogo puede solucionar gran parte de los problemas que presentan los enfermos ambulatorios, así como controlar la evolución y la terapéutica, sin necesidad de remitirlos al hospital, si dispone de los medios de diagnóstico no invasivo necesarios y trabaja en estrecha relación con el hospital de referencia. Por otra parte, el contacto más inmediato con la población facilita su participación en las labores de prevención y educación comunitaria.
El cardiólogo actúa de consultor de sus colegas cirujanos, con los que colabora estrechamente.
El cardiólogo con formación especial en cardiología pediátrica tiene su campo de acción en hospitales con unidades de cardiología pediátrica.
Técnicas de diagnóstico
Las exploraciones diagnósticas propias de la especialidad son las siguientes:
Diagnóstico no invasivo:
- Interpretación de radiología de tórax.
- Electrocardiografía estándar.
- Electrocardiografía de Holter.
- Pruebas de estrés (esfuerzo y fármacos).
- Ecocardiografía convencional, de esfuerzo y Doppler.
- Cardiología nuclear.
- Pruebas farmacológicas.
- Otras pruebas de provocación (mesa basculante, etcétera).
- Otras técnicas ECG (alta resolución, etc.).
- Telemetría.
- Monitorización ambulatoria de la presión arterial.
Diagnóstico invasivo:
- Ecocardiografía transesofágica.
- Cateterismo cardíaco: estudio hemodinámico y angiográfico. Coronariografía.
- Monitorización de parámetros hemodinámicos.
- Electrofisiología.
- Biopsia miocárdica.
- Angioscopia.
- Ecocardiografía y Doppler intravascular.
Terapéutica
El especialista en cardiología provee los siguientes tratamientos:
Tratamientos más comunes:
- Enfermedad coronaria aguda y crónica. Trombólisis.
- Hipertensión arterial.
- Dislipemias.
- Insuficiencia cardíaca.
- Arritmias cardíacas.
- Miocardiopatías.
- Enfermedad del pericardio.
- Valvulopatías.
- Endocarditis.
- Cardiopatías congénitas.
- Otras enfermedades cardiovasculares.
Técnicas especiales:
- Implantación y seguimiento de marcapasos y desfibriladores implantables.
- Cardioversión, desfibrilación y reanimación cardiopulmonar.
- Ablación de arritmias por catéter.
- Pericardiocentesis.
- Angioplastia y valvuloplastia.
- Otras técnicas de cateterismo terapéutico cardiovascular.
- Tratamiento del paciente con trasplante cardíaco.
Cardiología preventiva, epidemiología y rehabilitación
La acción preventiva, tanto primaria como secundaria, ocupa un lugar preeminente en la cardiología. Su campo de acción incluye las enfermedades crónicas más prevalentes en nuestro medio: la arteriosclerosis y la hipertensión arterial. El control de los factores de riesgo y la educación sanitaria forman parte integrante de la asistencia que presta el cardiólogo a sus pacientes y sus familiares. Dicha acción puede extenderse a la comunidad si participa en estudios epidemiológicos y en campañas de educación y promoción de la salud.
La rehabilitación cardíaca ha demostrado su utilidad en la recuperación funcional y prevención secundaria.
Investigación cardiovascular
El cardiólogo debe impulsar, desarrollar y colaborar en la investigación, ya sea clínica, experimental o epidemiológica. La investigación permite crear el marco crítico y científico necesario para mantener la calidad óptima de la asistencia, formar buenos especialistas y promover el progreso de la medicina en nuestro medio.
OBJETIVOS GENERALES DE LA FORMACIÓN ESPECIALIZADA
El programa de formación del residente tiene por objeto facilitar la adquisición de los conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten para:
- Asumir con eficacia la asistencia a los pacientes con problemas cardiovasculares, tanto en el ámbito hospitalario o académico como en el extrahospitalario.
- Atender a la prevención, la promoción de la salud y la educación sanitaria de los pacientes, de sus familiares y de la comunidad.
- Asegurar su autoformación continuada.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE CARÁCTER TEÓRICO (COGNOSCITIVOS)
El residente, mediante autoestudio tutorizado (las clases teóricas, si las hubiere, son meramente complementarias), debe adquirir amplios conocimientos teóricos que le sirvan de base para la toma de decisiones. Debe, por tanto, conocer y ser capaz de describir con precisión.
Clínica y fisiopatología cardiovascular
Incluye las manifestaciones clínicas, los criterios diagnósticos y el diagnóstico diferencial, la historia natural, la etiología, la fisiopatología, la anatomía patológica, la epidemiología y el impacto social y económico de las enfermedades cardiovasculares. Son temas de interés preferente los relacionados con:
- Enfermedad coronaria, arteriosclerosis, dislipemias y trombosis sanguínea.
- Hipertensión arterial.
- Valvulopatías.
- Cardiopatías congénitas en el niño y en el adulto.
- Arritmias cardíacas.
- Miocardiopatías y cardiopatías de las enfermedades sistémicas.
- Síndromes hipercinéticos.
- Cor pulmonale y tromboembolismo pulmonar.
- Enfermedades del pericardio.
- Endocarditis.
- Insuficiencia cardíaca.
- Alteraciones funcionales y de origen psíquico, social, laboral y ambiental.
- Enfermedades de los grandes vasos y patología vascular periférica.
- Complicaciones cardiovasculares de la insuficiencia renal crónica, traumatismos y tumores.
- Enfermedades íntimamente relacionadas con la patología cardiovascular.
Técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas
Sus fundamentos, metodología, indicaciones, sensibilidad y especificidad, riesgos y complicaciones, su coste y su rentabilidad diagnóstica, tanto en enfermedades adquiridas como congénitas.
Tratamiento, prevención y rehabilitación cardiovascular
Con énfasis particular en las materias relacionadas con la farmacología, las técnicas terapéuticas invasivas y no invasivas, y las intervenciones de la cirugía cardiovascular, precisando sus fundamentos, sus indicaciones, riesgos y complicaciones, eficacia y relación coste/beneficio. Criterios de hospitalización electiva o urgente en unidad coronaria.
Las materias básicas afines
La cardiología no es ajena al importante papel que desempeñan otras ramas científicas como la psicología, la bioestadística, la informática, la embriología genética, la biología celular y molecular y la inmunología, por lo que es recomendable que el residente tenga también conocimientos básicos de estas disciplinas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA FORMACIÓN PRÁCTICA
Al término de su formación, el residente debe demostrar un alto nivel de competencia en las cinco áreas de capacitación siguientes.
Habilidad en el diagnóstico clínico
A pesar de la elevada tecnificación de la cardiología moderna, el diagnóstico a la cabecera del enfermo sigue teniendo una importancia crucial y puede evitar gran número de exploraciones innecesarias. El residente debe, por tanto, ser experto en:
- Obtener la historia y la exploración física completas.
- Interpretar la semiología clínica y radiológica, con énfasis especial en la de aparato circulatorio.
- Identificar los problemas y tomar decisiones sobre el diagnóstico y la práctica de exploraciones especiales que sirvan de base a las decisiones terapéuticas.
- Manejo y registro de información clínica.
- Mantener una adecuada relación con el enfermo y su entorno.
Tratamiento de las enfermedades cardiovasculares
El tratamiento correcto de los enfermos cardiovasculares es el objetivo último y fundamental de la especialidad. El residente debe tener una experiencia amplia en la solución de los problemas propios de los enfermos cardiovasculares adultos o pediátricos, en el ámbito del servicio de urgencias, en la unidad coronaria, en las salas de hospitalización, en la consulta externa o en el servicio de cirugía cardíaca.
Dominio de las técnicas especiales de diagnóstico y tratamiento
Las técnicas diagnósticas y terapéuticas han evolucionado rápidamente en los últimos años, de modo que es imposible ser experto en todas ellas a la vez. Algunas necesitan la colaboración de otras ramas de la medicina, como los estudios isotópicos, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética.
A continuación se enumeran las técnicas y el nivel de responsabilidad exigibles a los residentes de cardiología.
- Electrocardiografía estándar, ambulatoria (Holter) y monitorización. El residente debe ser experto en la práctica y la interpretación de electrocardiogramas estándar y ambulatorio, lo que significa que debe ser capaz de reconocer e interpretar el significado clínico de todas las alteraciones objetivas de las ondas y del ritmo. Debe adquirir experiencia en las correlaciones clínicas en urgencias, unidad coronaria y salas de hospitalización.
- Prueba de esfuerzo (ergometría). Debe ser experto en la realización de pruebas de esfuerzo máximas y submáximas, bajo control del electrocardiograma, la presión arterial y los síntomas.
Debe seleccionar correctamente las indicaciones, interpretar los datos y emitir el informe.
- La ecocardiografía tiene hoy día una enorme importancia práctica en el diagnóstico anatómico y hemodinámico de numerosas cardiopatías. Todo residente debe ser capaz de realizar e interpretar un estudio ecocardiográfico convencional modo M, 2-D y Doppler.
- Diagnóstico isotópico: se lleva a cabo en los servicios de medicina nuclear, donde el residente debe adquirir experiencia en la interpretación de los estudios radionucleares más comunes, sus indicaciones y limitaciones; debe conocer las bases de la protección radiológica. Puede adquirir la experiencia simultáneamente durante su preparación en el laboratorio de ergometría y ecocardiografía.
- Diagnóstico hemodinámico y angiográfico. El residente debe ser capaz de calcular los resultados e interpretar los estudios hemodinámicos y angiográficos.
- Diagnóstico vascular periférico. Debe conocer las indicaciones y limitaciones, los estudios de Doppler vascular y pletismografía.
- Diagnóstico por la imagen. Debe conocer las indicaciones y limitaciones de los estudios radiológicos y otros métodos diagnósticos como resonancia magnética, tomografía computarizada, etc.
- Implantación de marcapasos temporal. Es una técnica habitual en todos los hospitales que atienden a cardiópatas.
- Cardioversión y reanimación cardiopulmonar. El cardiólogo debe participar en la organización del equipo de paro cardíaco de los hospitales y en la formación del personal sanitario.
- Monitorización hemodinámica de corazón derecho (Swan-Ganz).
- Pericardiocentesis.
- Cateterismo cardíaco diagnóstico (incluyendo cateterismo derecho e izquierdo, ventriculografía y coronariografía).
- Indicación y realización de estudios electrofisiológicos diagnósticos.
- Indicación, implantación y seguimiento de marcapasos definitivos.
- Ecocardiografía transesofágica.
- Cateterismo cardíaco diagnóstico y terapéutico.
- Electrofisiología cardíaca diagnóstica y terapéutica.
- Implantación y seguimiento de marcapasos.
- Indicación y seguimiento de desfibriladores implantables.
- Biopsia de endomiocardio.
- Asistencia circulatoria mecánica.
Cardiología preventiva y rehabilitación
Son actuaciones preventivas específicas que debe dominar el cardiólogo:
- Realización de la historia epidemiológica.
- Detección y control de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos y sintomáticos.
- Prevención de la endocarditis bacteriana y de la fiebre reumática.
- Asesoría sobre la dieta.
El residente debe conocer programas de rehabilitación en colaboración con rehabilitadores, psicólogos y asistentes sociales. Debe ser capaz de dosificar el ejercicio y la actividad laboral y conocer el beneficio y los límites de la actividad física en la patología cardiovascular.
Formación en ciencias básicas o áreas médicas afines
El residente debe adquirir experiencia en las siguientes áreas:
- Cirugía y anestesia. En el tratamiento pre y postoperatorio de las enfermedades cardiovasculares, colaborando con los cirujanos y anestesistas.
- Nefrología. Fisiopatología renal. Especialmente en relación con la patología cardiovascular.
- Neumología. En la interpretación de las pruebas de función pulmonar, gasometría sanguínea y en el tratamiento de los problemas pulmonares agudos, incluyendo asistencia ventilatoria mecánica.
- Anatomía patológica. Es importante que el residente se familiarice con los hallazgos de autopsia, la anatomía microscópica de las cardiopatías y las correlaciones anatomoclínicas.
Formación en investigación cardiovascular
Todo residente debe participar en actividades de investigación y aprender a revisar y leer críticamente la literatura relacionada con la especialidad, identificar los problemas que merecen estudio, diseñar y realizar un protocolo bajo control riguroso de la recogida de datos, evaluar los resultados, presentarlos oralmente en congresos o escribir el trabajo para su publicación. Esta experiencia es necesaria para formar el pensamiento crítico y el hábito de estudio, tan útiles para enjuiciar un problema diagnóstico o controlar una pauta asistencial, así como para evaluar la utilidad real de las innovaciones terapéuticas que surgen en el mercado.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ACTITUDES
El especialista ha de mostrar una actitud positiva en los siguientes aspectos:
- Como médico, debe anteponer el bienestar físico, mental y social del paciente a cualquier otra consideración, y ser sensible a los principios éticos y legales del ejercicio profesional.
- Como clínico, cuidará la relación interpersonal médico-enfermo y la asistencia integrada y .completa del paciente.
- Como técnico, mantendrá una actitud crítica acerca de la eficacia y el coste de los procedimientos que utiliza y demostrará su interés por el autoaprendizaje y perfeccionamiento profesional continuado.
- Como científico, debe tomar las decisiones sobre la base de criterios objetivos y de validez demostrada.
- Como epidemiólogo, apreciará el valor de la medicina preventiva y del seguimiento a largo plazo de los pacientes. Prestará atención a la educación sanitaria.
- Como componente de un equipo asistencial, deberá mostrar una actitud de colaboración con los demás profesionales de la salud.
Los síntomas y los datos de la exploración física suelen ser suficientes para llegar al diagnóstico de edema agudo de pulmón. Para el diagnóstico de la causa será preciso en muchas ocasiones realizar más pruebas.
Debe iniciarse precozmente, ya que es una urgencia médica. 
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